Priessnitz lázně logo

Formulář - návrh na lázeňskou péči

Vyplňte prosím potřebné položky formuláře a potvrzením se vygeneruje dokument PDF. Tento dokument lze uložit do počítače, nebo přímo otevřít a tisknout. K prohlížení formátu PDF je třeba mít nainstalovaný Adobe Reader (zdarma).
Zdravotní pojišťovna
 
IČP navrhujícího lékaře:Odbornost navrhujícího lékaře:
Evidenční číslo:Číslo vysílajícího pracoviště ZP:
 
 Pacient
Zákonný zástupce
Příjmení a jméno, titul:
Číslo pojištěnce:
Zaměstnavatel/Škola (třída):
Ulice a číslo popisné:
Město:
PSČ:
Telefon:
 
Diagnóza pro lázeňskou léčbu (slovy):
Indikace:
Dg.:
Délka léčebného pobytu:
Lázeňská péče:
Pořadí naléhavosti u komplexní lázeňské péče:
Průvodce pro pobyt u komplexní lázeňské péče:
Doporučené místo pro lázeňskou léčbu(1):
Doporučené místo pro lázeňskou léčbu(2):
Dne:
 
Lékařská zpráva:

Lékařská zpráva:
(lze nahradit propouštěcí zprávou lůžkového zařízení, obsahuje-li požadované údaje)

A: DŮLEŽITÁ ANAMN. DATA (u dětí podrobně)
B: NO
C: OBJ. NÁLEZ A FUNKČNÍ STAV (u dětí vyplnit navíc odbornou vložku)
D: LABOR. A DALŠÍ POTŘ. VYŠETŘENÍ (min. dle IS)
E: DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR VČ. VEDLEJŠÍ DIAGNÓZY

IČP doporučujícího lékaře:
Odbornost doporučujícího lékaře: